ปี 2568
Community-led Monitoring
แบบสอบถามความพึงพอใจชุดนี้พัฒนาโดยคณะกรรมการติดตามคุณภาพและการบริการที่นำโดยชุมชน (Community-led Monitoring: CLM)
ภายใต้โครงการ EpiC ประเทศไทย โดยได้รับการสนับสนุนจาก USAID และ PEPFAR
วัตถุประสงค์
แบบสอบถามนี้ใช้เพื่อพัฒนาระบบบริการในสถานพยาบาล โดยข้อมูลดังกล่าวจะไม่ระบุถึงตัวตนของท่าน และไม่ส่งผลต่อบริการใดๆที่ท่านจะได้รับในอนาคต
หากท่านรับทราบและยินยอมให้ข้อมูล รบกวนทำแบบประเมินความพึงพอใจด้านล่างนี้
UIC
อักษรตัวแรกของชื่อจริง
*
อักษรตัวแรกของนามสกุล
*
วันเกิด
*
เดือนเกิด *
ปีเกิด *
ส่วนที่1 ข้อมูลทั่วไป
1. กรุณาระบุเพศโดยกำเนิด
ส่วนที่1 ข้อมูลทั่วไป
2. คำนิยามที่คุณใช้เรียกตนเอง
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ส่วนที่1 ข้อมูลทั่วไป
3. คุณอายุเท่าไหร่ โปรดระบุ
*
ส่วนที่1 ข้อมูลทั่วไป
4. สิทธิประกันสุขภาพที่ท่านได้รับ
ส่วนที่1 ข้อมูลทั่วไป
5. กรุณาเลือกหน่วยงานที่ต้องการประเมิน
ส่วนที่1 ข้อมูลทั่วไป
6.กรุณาเลือกบริการที่คุณต้องการประเมิน
(คุณสามารถตอบประเมินซ้ำเพื่อประเมินบริการอื่นๆได้)
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
2.1 คำถามสำหรับผู้รับบริการตรวจเอชไอวี / โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในคลินิก (VCT)
1. กรุณาระบุบริการที่คุณมาใช้บริการในวันนี้
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
2. เจ้าหน้าที่คลินิกตรวจเอชไอวี/โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (VCT)
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาเร็วและสิทธิประโยชน์การตรวจ/ การรักษาที่เพียงพอต่อการตัดสินตรวจตรวจเอชไอวี (HIV)
และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs) ของคุณหรือไม่?
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
3. ระยะเวลาเฉลี่ยที่คุณมาใช้บริการคลินิกตรวจเอชไอวี/โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (VCT) ในแต่ละครั้ง
ชั่วโมง
*
นาที *
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
4. เจ้าหน้าที่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับบริการทางเลือกสำหรับการป้องกันจากเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แก่คุณเพิ่มอีกหรือไม่ อะไรบ้าง
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
5. คุณได้รับบริการหรืออุปกรณ์เพื่อการป้องกันจากเอชไอวี (HIV) จากหน่วยบริการนี้อะไรบ้าง?
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
6. คุณมีความสนใจที่จะรับบริการทางการแพทย์ผ่านช่องทางออนไลน์โดยไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาล (บริการ tele-health)
หรือไม่?
ช่วยระบุเหตุผล
*
2.2 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP)
1. ท่านเคยรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP) มาก่อนหรือไม่?
2.2 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP)
2. อะไรคือเหตุผลที่ให้คุณมารับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP) ในวันนี้
2.2 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP)
3. เจ้าหน้าที่ให้ข้อมูลเพียงพอต่อการเริ่มรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP) หรือไม่?
2.2 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP)
4. ระยะเวลาเฉลี่ยที่คุณมาใช้บริการรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP) ในแต่ละครั้ง
ชั่วโมง
*
นาที *
2.2 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP)
5. เจ้าหน้าที่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับบริการทางเลือกสำหรับการป้องกันจากเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แก่คุณเพิ่มอีกหรือไม่ อะไรบ้าง
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
2.2 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP)
6. คุณได้รับบริการหรืออุปกรณ์เพื่อการป้องกันจากเอชไอวี (HIV) อื่นๆ จากหน่วยบริการนี้อะไรอีกบ้าง?
2.2 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสป้องกันก่อนเสี่ยง (PrEP)
7. คุณมีความสนใจที่จะรับบริการทางการแพทย์ผ่านช่องทางออนไลน์โดยไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาล (บริการ tele-health)
หรือไม่?
ช่วยระบุเหตุผล
*
2.3 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP)
1. ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาคุณเคยใช้ยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP)มาแล้วกี่ครั้ง
2.3 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP)
2. อะไรคือเหตุผลที่ให้คุณมารับยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP) ในวันนี้
2.3 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP)
3. เจ้าหน้าที่ให้ข้อมูลเพียงพอต่อการเริ่มยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP) หรือไม่?
2.3 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP)
4. ระยะเวลาเฉลี่ยที่คุณมาใช้บริการรับยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP) ในแต่ละครั้ง
ชั่วโมง
*
นาที *
2.3 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP)
5. เจ้าหน้าที่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับบริการทางเลือกสำหรับการป้องกันจากเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แก่คุณเพิ่มอีกหรือไม่ อะไรบ้าง
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
2.3 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP)
6. คุณได้รับบริการหรืออุปกรณ์เพื่อการป้องกันจากเอชไอวี (HIV) อื่นๆ จากหน่วยบริการนี้อะไรอีกบ้าง?
2.3 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสฉุกเฉินหลังเสี่ยง (PEP)
7. คุณมีความสนใจที่จะรับบริการทางการแพทย์ผ่านช่องทางออนไลน์โดยไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาล (บริการ tele-health)
หรือไม่?
ช่วยระบุเหตุผล
*
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
1. กรุณาระบุบริการที่คุณมาใช้บริการในวันนี้
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
2. นอกจากมารับบริการคลินิกยาต้านไวรัส (ART) แล้ว คุณได้รับบริการอื่นๆ ภายในโรงพยาบาลอีกหรือไม่
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
3. เจ้าหน้าที่ห้องคลินิกยาต้านไวรัส (ART) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาเร็ว การทานยาตรงเวลา และต่อเนื่อง
ต่อเพื่อกดระดับไวรัสในเลือด และสิทธิประโยชน์การตรวจ/การรักษาหรือไม่
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
4. คุณกินยาต้านไวรัส (ART) สม่ำเสมอหรือไม่
ช่วยระบุเหตุผล
*
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
5. คุณเคยเปลี่ยนสูตรยาต้านไวรัส (ART) หรือไม่
ช่วยระบุเหตุผล
*
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
6. คุณได้รับยาต้านไวรัส (ART) ครั้งละกี่เดือน
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
7. คุณมีความสนใจที่จะรับบริการยาต้านไวรัส 6 เดือน (MMD) โดยมาโรงพยาบาล 2 ครั้ง/ปี หรือไม่?
ช่วยระบุเหตุผล
*
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
8. ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาคุณได้รับการตรวจ และทราบผลระดับ CD4 ของตนเอง
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
9. คุณได้รับการตรวจ และทราบผลระดับปริมาณไวรัสในเลือด/ไวรัสโหลด(VL)ของตนเองอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
2.4 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง (ART)
10. เจ้าหน้าที่ได้ให้ข้อมูล และอธิบายเกี่ยวกับการตรวจไม่เจอเชื้อไวรัสเอชไอวี = ไม่ถ่ายทอดเชี้อเอชไอวี (U=U)
แม้ว่าจะมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
11. ท่านมีความเข้าใจเรื่องตรวจไม่เจอเชื้อฯ = ไม่ถ่ายทอดเชื้อ (U=U) จากที่เจ้าหน้าที่ให้ข้อมูลมากน้อยหรือไม่
ทำเครื่องหมายถูก (✓) ในช่องใดช่องหนึ่งเมื่ออ่านข้อความจบแล้ว
การรับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสตรงเวลาต่อเนื่อง ส่งผลดีต่อสุขภาพ
ไม่ทำให้เจ็บป่วย และยิ่งได้รับการรักษาเร็ว ยิ่งเป็นผลดี
โดยทั่วไปการรับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสต่อเนื่องนาน 6 เดือน จะทำให้ตรวจไม่พบไวรัสในเลือด (เรียกว่า
กดไวรัสได้)
การหยุดกินยาต้านไวรัส/กินไม่สม่ำเสมอ อาจทำให้มีปริมาณไวรัสสูงกลับคืนมาได้
หากตรวจไวรัสในเลือดได้ต่ำกว่า 200 ตัว/มล. ท่านจะไม่ส่งต่อไวรัสเอชไอวีให้คู่นอน
แม้ว่าจะไม่ได้ใช้ถุงยางในการมีเพศสัมพันธ์
หากตรวจไวรัสในเลือดได้ต่ำว่า 50 ตัว/มล. ก่อนและระหว่างการตั้งครรภ์ ท่านจะไม่ส่งผ่านไวรัสให้กับทารก
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
12. เจ้าหน้าที่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับบริการทางเลือกสำหรับการป้องกันจากเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แก่คุณเพิ่มอีกหรือไม่ อะไรบ้าง
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
13. คุณได้รับบริการหรืออุปกรณ์เพื่อการป้องกันจากเอชไอวี (HIV) จากหน่วยบริการนี้อะไรบ้าง?
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
14. เจ้าหน้าที่คลินิกรับยาต้านไวรัส (ART)
ได้ให้คุณประเมินความรุนแรงเกี่ยวกับคู่นอนก่อนที่จะชวนคู่นอนมาตรวจเอชไอวีหรือไม่
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
15. หลังการให้คำปรึกษาจากคลินิกรับยาต้านไวรัส (ART) คุณตั้งใจจะชวนคู่นอนกลับมาตรวจเอชไอวี
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
16. ระยะเวลาเฉลี่ยที่คุณมาใช้บริการรับยาต้านไวรัส (ART) ในแต่ละครั้ง
ชั่วโมง
*
นาที *
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
17. สถานพยาบาลมีระบบหรือสถานที่ที่หลากหลายในการจ่ายยาต้านไวรัส เช่น ให้ยาในศูนย์สุขภาพชุมชน รพสต. หรือ
ส่งยาทางไปรษณีย์ หรือ ส่งยาถึงที่บ้าน
ส่วนที่ 2 การประเมินคุณภาพบริการที่ได้รับ
18. คุณมีความสนใจที่จะรับบริการทางการแพทย์ผ่านช่องทางออนไลน์โดยไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาล (บริการ tele-health)
หรือไม่ ?
ช่วยระบุเหตุผล
*
2.5 คำถามสำหรับผู้รับบริการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
1. ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาคุณเคยมารับการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มาแล้วกี่ครั้ง ?
2.5 คำถามสำหรับผู้รับบริการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
2. ระยะเวลาเฉลี่ยที่คุณมาใช้บริการคลินิกรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)ในแต่ละครั้ง
ชั่วโมง
*
นาที *
2.5 คำถามสำหรับผู้รับบริการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
3. เจ้าหน้าที่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับบริการทางเลือกสำหรับการป้องกันจากเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แก่คุณเพิ่มอีกหรือไม่ อะไรบ้าง
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
2.5 คำถามสำหรับผู้รับบริการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
4. คุณได้รับบริการหรืออุปกรณ์เพื่อการป้องกันจากเอชไอวี (HIV) จากหน่วยบริการนี้อะไรบ้าง?
2.5 คำถามสำหรับผู้รับบริการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
5. เจ้าหน้าที่ห้องคลินิกรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)ได้แนะนำบริการ
และขอให้คุณชวนคู่นอนมาตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
2.5 คำถามสำหรับผู้รับบริการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
6. เจ้าหน้าที่ห้องคลินิกรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
ได้ชวนคุณประเมินความรุนแรงเกี่ยวกับคู่นอนก่อนที่จะชวนคู่นอนมาตรวจ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
2.5 คำถามสำหรับผู้รับบริการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
7. หลังการให้คำปรึกษาห้องคลินิกรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
คุณตั้งใจจะชวนคู่นอนกลับมาตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)
2.6 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
1. ท่านได้รับบริการตรวจคัดกรองโรคใดบ้างก่อนรับบริการรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
2.6 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
2. จากการคัดกรองโรคต่างๆ ท่านได้รับการส่งต่อรักษาด้วยหรือไม่
2.6 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
3. ระยะเวลาที่คุณรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
2.6 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
4. จำนวนเมทาโดนที่คุณได้รับเพียงพอต่อความต้องการหรือไม่
โปรดระบุเหตุผล
*
2.6 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
5. เจ้าหน้าที่ให้ข้อมูลเพียงพอในการรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
โปรดระบุ
*
2.6 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
6. เจ้าหน้าที่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับบริการทางเลือกสำหรับการป้องกันจากเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แก่คุณเพิ่มอีกหรือไม่ อะไรบ้าง
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
2.6 คำถามสำหรับผู้รับบริการรับยาเมทาโดนเพื่อการรักษา (MMT)
7. คุณได้รับบริการหรืออุปกรณ์เพื่อการป้องกันจากเอชไอวี (HIV) จากหน่วยบริการนี้อะไรบ้าง?
ส่วนที่ 3 ประสบการณ์การถูกตีตราและเลือกปฏิบัติ
1. ในระยะเวลา 12 เดือนที่ผ่านมาท่านเคยถูกเจ้าหน้าที่ปฏิบัติด้วยการใช้วาจา หรือกิริยาที่ไม่เหมาะสมหรือไม่
ส่วนที่ 3 ประสบการณ์การถูกตีตราและเลือกปฏิบัติ
2. ในระยะเวลา 12 เดือนที่ผ่านท่านเคยหลีกเหลี่ยงการไปใช้บริการเนื่องจากความกังวลว่าจะพบเจอคนรู้จัก
หรือกังวลว่าจะถูกเลือกปฏิบัติจากผู้ให้บริการหรือไม่
ส่วนที่ 3 ประสบการณ์การถูกตีตราและเลือกปฏิบัติ
3. ในระยะเวลา 12
เดือนที่ผ่านท่านเคยมีประสบการณ์ถูกเปิดเผยข้อมูลหรือพูดถึงในระหว่างรับบริการในสถานพยาบาลที่ไม่เหมาะสมหรือไม่
ส่วนที่ 3 ประสบการณ์การถูกตีตราและเลือกปฏิบัติ
4. ในระยะ 12 เดือน ที่ผ่านมาท่านเคยคิดอยากหยุดทานยาต้าน หรือหยุดการเข้ารับบริการด้านสุขภาพ
เพียงเพราะกังวลใจในการที่ต้องมารับบริการที่หน่วยบริการที่อยู่ในชุมชนของท่าน หรือไม่
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
1. กรุณาเลือกระดับความพึงพอใจต่อเจ้าหน้าที่ที่ให้บริการ
1= ไม่พอใจอย่างยิ่ง, 2 = ไม่พอใจ, 3 = น่าพอใจ, 4 = น่าพอใจอย่างมาก, 5 = จำไม่ได้หรือ ไม่ได้รับบริการ
เจ้าหน้าที่ต้อนรับลงทะเบียน
เจ้าหน้าที่แลป/เจาะเลือด
แพทย์
เภสัชกร
อาสาสมัครในโรงพยาบาล
เจ้าหน้าที่ให้คำปรึกษา/พยาบาลให้คำปรึกษา
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
2. มีแนวโน้มแค่ไหนที่คุณจะแนะนำบริการป้องกันและรักษากับสถานพยาบาลนี้ให้เพื่อนหรือเพื่อนร่วมงาน
0 - 10
ไม่มีแนวโน้มเลย
มีแนวโน้มมาก
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
3. ปัจจัยใดที่มีผลต่อการให้คะแนนในการแนะนำเพื่อน/คนรู้จักมารับบริการที่สถานพยาบาลมากที่สุด
(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
4. ปัจจัยใดที่มีผลต่อการเลือกใช้หน่วยสถานพยาบาลมากที่สุด
(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
5. กรุณาระบุสิ่งที่คุณประทับใจมากที่สุดในการเข้ารับบริการในวันนี้
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
6. กรุณาระบุสิ่งที่คุณไม่ประทับใจมากที่สุดในการเข้ารับบริการในวันนี้
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
7. คุณจะกลับมาใช้บริการที่นี่อีกหรือไม่
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
8. คุณรู้หรือไม่ว่าสถานพยาบาลมีจุดรับเรื่องร้องเรียนการให้บริการ
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
9. คุณรู้หรือไม่ว่ามีช่องทาง/หน่วยงานอื่นในการรับเรื่องร้องเรียนการให้บริการ
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
10. คุณต้องการแจ้งเรื่องร้องเรียนหรือไม่
คุณมีสิทธิที่จะได้รับบริการที่สอดคล้องกับความต้องการของคุณ และปราศจากการเลือกปฏิบัติ หากคุณรู้สึกว่าได้รับการบริการที่ไม่เคารพสิทธิของคุณหรือได้รับบริการที่ไม่ได้ครบถ้วนตามความต้องการ คุณสามารถกรอกแบบฟอร์มร้องเรียนฉบับนี้เพื่อเราจะได้นำข้อคิดเห็นของคุณไปพัฒนาการบริการต่อไป
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการบริการและการร้องเรียน
1. กรุณาเลือกประสบการณ์ไม่ประทับใจที่คุณเจอในระหว่างการรับบริการ
(เลือกทุกข้อที่ตรงกับประสบการณ์ของคุณ)
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
2. กรุณาอธิบายเพิ่มเติมเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่คุณพบเจอ
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
3. กรุณาระบุชื่อเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับประสบการณ์ที่ไม่ประทับใจข้างต้น
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
4. ประสบการณ์ที่ไม่ประทับใจเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการบริการชวนคู่นอนมาตรวจหรือไม่
ส่วนที่4 ความพึงพอใจในการรบับริการและการร้องเรียน
5. คุณยินยอมให้เราติดต่อคุณเพื่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับคำร้องเรียนหรือไม่
หากยินยอมกรุณาระบุอีเมล
หรือหมายเลขโทรศัพท์ หรือคุณสามารถเว้นว่างเพื่อนาส่งคาร้องเรียนแบบไม่เปิดเผยตัวตนได้
จบการประเมิน
ขอบคุณสำหรับการสละเวลาของท่านในการประเมินคุณภาพบริการในครั้งนี้
เครื่องมือนี้ไม่เปิดเผยตัวตน เราจะไม่รวบรวมข้อมูลระบุตัวตนใดๆ ทั้งสิ้น
เครื่องมือนี้มีไว้เพื่อช่วยให้คุณเข้าใจและเลือกตัวเลือกการรักษาที่มีอยู่
สงวนลิขสิทธิ์ © 2026 CLM
สงวนลิขสิทธิ์ © 2026 CLM